Plicatura con aproximación forzada (PAF)

  Una variante del cierre por segunda intención acompañado de curas locales y apósitos hidrocoloides con buena recuperación estética y funcional.
    El melanoma lentiginoso acral es mas frecuente en asiáticos siendo raro en la raza caucásica (1). Han sido descritas múltiples técnicas (2 ) para su reparación incluyendo colgajos plantares (3), injertos de piel libre (4) o colgajos músculocutáneos ( 5-7).

    Esta técnica descrita por primera vez por el Dr Vilalta y colaboradores (8) se trata según sus autores de "una mejora del proceso de cierre de las heridas quirúrgicas por segunda intención, aportando una sencilla técnica de sutura con plicatura y aproximación forzada de los bordes de la herida, con poca morbilidad quirúrgica, de fácil realización, bajo coste y, a la vez, conseguir buenos resultados cosméticos, sin recurrir a complejas técnicas reparadoras"


Existen otras técnicas similares descritas (9-14)  que difieren esencialmente de la PAF en que en éstas también se reduce la herida quirúrgica, pero no se efectúa la plicatura de los bordes de la herida, hecho fundamental en esta técnica. Una ventaja de la PAF es que la cicatriz final suele ser menos deprimida que la que pueda obtenerse por una segunda intención simple.

Cada herida es distinta y es necesario conocer otras alternativas entre las que se encuentra la que le hemos presentado. Los detractores del cierre por segunda intención argumentan que es un proceso lento, el resultado cosmético no siempre es bueno y la cicatriz resultante es frágil durante mucho tiempo (15). Existen pocos estudios acerca de la contracción de las heridas secundarias al cierre por segunda intención y los que hay están limitados a la cara dado que es en la localización donde mas se emplea esta forma de reparación debido a la cirugía de Mohs. (16) 

Como curiosidad he encontrado dos datos de interés en la revisión; que el aloe vera puede retrasar la cicatrización de las heridas (17) y que las megadosis de vitamina C podrían ayudar en estos casos (18).

Para finalizar un detalle, el Dr. Julián Sánchez Conejo-Mir dice desde hace años que la última pasada del láser de CO2 no hay que arrastrarla ya que esa costra hace que la herida cure mas rápido.  Despues el Dr. Jorge Soto comentó esto mismo en su charla del Congreso nacional acerca de que hay de nuevo en cirugía dermatológica (19). Esto es lo que tienen los buenos, que dicen cosas que luego se te quedan dando vueltas en la cabeza.

Buscando un poco más, esto mismo está descrito recientemente en heridas de la cara (20). A la vista de esto quizá sería interesante estudiar qué ocurre en las heridas que pretendemos dejar por segunda intención tras darle una vaporización con el láser y si esto nos puede ayudar a mejorar esta técnica.
 

BIBLIOGRAFIA
 
1.- Kato T, Suetake T, Tabata N, Takahashi K, Tagami H. Epidemiology and prognosis of plantar melanoma in 62 Japanese patients over a 28-year period. Int J Dermatol. 1999 Jul;38(7):515-9.
2.- Evans GR, Robb GL. Cutaneous foot malignancies: outcome and options for reconstruction. Ann Plast Surg. 1995 Apr;34(4):396-401.
3.- Evans GR, Friedman J, Shenaq J, Mosser S.  Plantar flap reconstruction for acral lentiginous melanoma. Ann Surg Oncol. 1997 Oct-Nov;4(7):575-8.
4.-Langstein HN, Chang DW, Miller MJ, Evans GR, Reece GP, Kroll SS, Robb GL.Limb salvage for soft-tissue malignancies of the foot: an evaluation of free-tissue transfer. Plast Reconstr Surg. 2002 Jan;109(1):152-9.
5.- Tamura A, Takeuchi Y, Yamakage A.Reconstruction of plantar heel defects with free gracilis musculocutaneous flap. J Foot Ankle Surg. 1994 May-Jun;33(3):274-7.               
6.- Furukawa M, Kadoya A, Kitajima J, Hamada T, Muraoka M One-stage procedure using a digitorum brevis muscle flap for
reconstruction of a surgical defect after excision of malignant melanoma in the heel. Osaka City Med J. 1985 Dec;31(2):135-44.
7.- Furukawa M, Nakagawa K, Hamada T.Long-term complications of reconstruction of the heel using a digitorum brevis muscle flap. Ann Plast Surg. 1993 Apr;30(4):354-8. 
8.- Antonio Vilalta Solsona. Gerardo Moreno Arias. Lorena Vidal Aguilar Cierre de las heridas quirúrgicas mediante plicatura con aproximación forzada. Piel 2001;133-140
9.- Marrero GM, Dufresne RG Jr.An intraoperative skin-stretching device to close wounds in Mohs defects. Dermatol Surg. 1996 Jun;22(6):546-50.
10.- Skaria A, Adatto M, Salomon D. [Secondary wound healing with reference to anatomic subunits in operations of the mid-facial area] Hautarzt. 1997 Feb;48(2):110-2.
11.- Ciatti S, Greenbaum SS. Modified purse-string closure for reconstruction of moderate/large surgical defects of the face. Dermatol Surg 1999; 25: 215-219. [Medline]
12.-  Tremolada C, Blandini D, Beretta M, Mascetti M. The «round block» purse string suture: a simple method to close skin defects with minimal scarring. Plast Reconstr Surg. 1997; 100: 126-131.
13.- Mather MK, Harrington AC, Montemanaro A, Farley M. Surgical pearl: purse string suture in the management of poorly delineated melanomas. J Am Acad Dermatol 1998; 38: 99-101. [Medline]
14.- Tamir G, Birkby CS, Berg D. Three point-advancement closure for skin defects. J Cutan Med Surg. 1999 Oct;3(6):288-92.
15.- Ellner KM, Goldberg LH, Sperber J. Comparison of cosmesis following healing by surgical closure and second intention. J Dermatol Surg Oncol 1987; 9: 1016-1020.
16.- Mott KJ, Clark DP, Stelljes LS. Regional Variation in Wound Contraction of Mohs Surgery Defects Allowed to Heal by Second Intention. Dermatol Surg. 2003 Jul;29(7):712-722.
17.- Schmidt JM, Greenspoon JS.Aloe vera dermal wound gel is associated with a delay in wound healing. Obstet Gynecol. 1991 Jul;78(1):115-7
18.- Silverstein RJ, Landsman AS. The effects of a moderate and high dose of vitamin C on wound healing in a controlled guinea pig model. J Foot Ankle Surg. 1999 Sep-Oct;38(5):333-8.
19.-   Collawn SS, Woods A, Couchman JR. Nondebridement of laser char after two carbon dioxide laser passes results in faster reepithelialization. Plast Reconstr Surg. 2003 Apr 15;111(5):1742-50
20.- Ammirati CT, Cottingham TJ, Hruza GJ.  Immediate postoperative laser resurfacing improves second intention healing on the nose: 5-year experience. Dermatol Surg. 2001 Feb;27(2):147-52.
 

 

Dr. Mario Linares Barrios

2º Caso

 

 

Dr. Juan Márquez